Wer ohne Macht dazugehört, ist ausgeliefert. Wer ausgeliefert ist, versucht sich zu entziehen.

Psychose ist nicht nur Krankheit. Sie ist auch seelische Begabung. Sie öffnet dem Betroffenen Erlebnisfelder, die dem "Normalen" nicht zugänglich sind.

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1. Überblick

Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis gelten als Musterpsychosen überhaupt. Wer daran erkrankt, wird vom Laien als "verrückt" bezeichnet. Der Begriff "verrückt" beschreibt zwei Umstände:

1. Die Erlebnisweisen des schizophrenen Menschen wirken wie aus den normalen Grundmustern der Weltdeutung herausgerückt.
2. Das schizophrene Bewusstsein deutet sich eher als Zentrum der Welt, denn als Zentrum seiner selbst. Es empfindet so, als sei es aus der eigenen Mitte heraus verrückt.

Wie der "Verrückte" die Welt erlebt, ist für den "Normalen" schwer nachvollziehbar. Diese Unverstehbarkeit der schizophrenen Erlebnisweise gilt als grundsätzliches Merkmal der Psychose. Als "psychotisch" gilt, was der "Gesunde" nicht versteht.

Genauer als durch das Merkmal der Unverstehbarkeit lassen sich Schizophrenien jedoch durch eine Reihe besonderer Symptome beschreiben. Dabei handelt es sich um die klassischen psychotischen Erlebnisweisen. Diese sogenannten Plussymptome machen die Kernsymptomatik der Schizophrenie aus. Sie werden "Plussymptome" genannt, weil sie bei der Psychose zusätzlich zu den üblichen Erlebnisweisen auftreten.

1. Grundformen der Schizophrenie

Die Kernsymptomatik der Psychose ist von Person zu Person unterschiedlich ausgeprägt. Oft wird sie durch andere Symptome überlagert. Daher ist es sinnvoll, nicht von der Schizophrenie zu sprechen, sondern von den Psychosen des schizophrenen Formenkreises.

Der Übergang zwischen "normal" und "schizophren" ist zwar nicht fließend, aber schrittweise. Bei der Ausgestaltung des Krankheitsbildes spielt die Art, wie ein Mensch auf die eigenen Symptome reagiert, eine große Rolle. Die Vielfalt der individuellen Verläufe ist deshalb nur im Ansatz beschreibbar. Trotzdem kann man typische Formen unterscheiden.

Von den typisch schizophrenen Störungen ist eine Reihe von Krankheitsbildern abzugrenzen. Diese Krankheitsbilder sind entweder psychosenah oder es handelt sich um Psychosen, die in Erscheinungsbild oder Verlauf von der schizophrenen Kernsymptomatik abweichen.

2.1. Paranoid-halluzinatorische Schizophrenie

Die paranoid-halluzinatorische Psychose ist die häufigste Form der Schizophrenie. Bei ihr steht die Kernsymptomatik mit Halluzinationen und wahnhaftem, oft paranoidem Beziehungserleben im Vordergrund. Der Patient hört Stimmen. Er wähnt sich durch äußere Kräfte beeinflusst oder von Widersachern verfolgt. Möglicherweise erklärt er sich sein Verfolgtsein durch eine besonderen Rolle, die ihm im Leben zukommt. Wird sein paranoides Erleben in Frage gestellt, versteift er sich erst recht auf seinen Wahn. Den Versuch, ihn vom Gegenteil zu überzeugen, deutet er als Teil jenes Komplotts, als dessen Opfer er sich sieht. Fehlen Halluzinationen ganz, spricht man von einer paranoiden Schizophrenie.

Tritt eine solche Psychose erstmals auf, fehlt meist jede Krankheitseinsicht. Der Kranke glaubt, in seinem Erleben bisher verborgene Aspekte der Realität zu erkennen und verhält sich dem entsprechend. Endlich wird ihm "klar", wer oder was hinter gewissen Ungereimtheiten steckt. Im Laufe der Zeit gehen viele Schizophrene dazu über, ihre psychotischen Erlebnisse in Frage zu stellen. Sie gehen zu Trugwahrnehmungen und Beziehungserleben auf Distanz. Andere praktizieren im Umgang mit der Außenwelt eine doppelte Buchführung. Da der Kranke erlebt, dass die Außenwelt auf seine Sichtweise verständnislos reagiert, beginnt er seine psychotischen Erlebnisse zu verheimlichen. Nach außen hin bemüht er sich um "Normalität", insgeheim bleibt er seiner privaten Weltsicht treu.

2.2. Katatone Schizophrenie

Bei der katatonen Schizophrenie fallen Störungen der Bewegungsabläufe und der Körperhaltung auf. Dabei kann es sowohl zu bewegungslosem Verharren in bestimmten Körperpositionen kommen, die zum Teil bizarr anmuten, als auch zu sogenannten Bewegungsstereotypien. Bewegungsstereotypien sind durch die ständige Wiederholung vermutlich symbolhafter Bewegungen gekennzeichnet. Oder aber es kommt zu turbulenten Erregungszuständen, bei denen so manches zu Bruch gehen kann.

Typisch für die katatone Schizophrenie sind außerdem Befehlsautomatismus und Negativismus. Beide Symptome sind als Gegensatzpaar eines psychologischen Themas erkennbar. Beim Befehlsautomatismus, macht der Kranke widerstandslos, was man von ihm will. So führt er Bewegungungen aus, die man von außen anstößt. Beim Negativismus ist es umgekehrt: Gegen alles, was man von ihm fordert, leistet er zähen Widerstand.

Die katatonen Zustände können als Reaktionen des Kranken auf intensive psychotische Erlebnisse mit beängstigenden Halluzinationen und Wahnvorstellungen verstanden werden. Der Kranke stellt sich tot, um wahnhaft erlebter Bedrohung seiner Existenz zu entgehen. Oder er bricht in Bewegungsstürme aus, um die entsprechenden Bedrohungen abzuwehren.

Katatone Schizophrenien sind selten geworden. Wahrscheinlich ist das ein Erfolg der modernen Pharmakotherapie, die verhindert, dass Psychosen unkontrolliert bis in katatone Zustände entgleisen.

Eine gefährliche Form der Katatonie ist die perniziöse Katatonie. Bei ihr ist die innere Erregung so vehement und dauerhaft, dass viele Kranke daran sterben.

2.3. Hebephrene Schizophrenie

Bei der hebephrenen Schizophrenie kommen Wahn und Trugwahrnehmungen eher flüchtig vor. Während die Stimmung des Paranoiden misstrauisch, ängstlich und zuweilen feindselig ist, ist sie bei der hebephrenen Form oft unangemessen läppisch, albern, unernst oder flach. Die Kranken fallen durch gedankenloses Umsetzen momentaner Impulse auf. Ihr Denken ist sprunghaft, ihre Haltung dem jeweiligen Umfeld gegenüber oft unpassend. In schweren Fällen wird das Denken zerfahren. Die logische Struktur löst sich soweit auf, dass ein Außenstehender kaum noch verstehen kann, wovon der Kranke spricht.

Während die paranoid-halluzinatorische und die katatone Schizophrenie auch noch später ausbrechen kann und oft schubformig verläuft, beginnt die hebephrene in der Regel schleichend aus der Pubertät heraus und mündet früh in ein schizophrenes Residuum.

2.4. Schizophrene Spätphase / Residuum

Durchlebt ein schizophrener Mensch mehrere psychotische Schübe, entwickelt sich im Laufe der Zeit ein Seelenzustand, der als schizophrenes Residuum bezeichnet wird. Dabei fallen Symptome ins Auge, deren gemeinsamer Nenner ein Verlust an Bereitschaft darstellt, am Leben aktiv gestaltend mitzuwirken. Da etwas abnimmt, heißen sie auch Minussymptome.

• Verflachung der Gefühlsreaktionen
• Verminderung der Handlungsimpulse
• Verarmung der Kommunikationsbereitschaft
• Rückzug aus sozialen Kontakten
• Verarmung von Mimik und Gestik
• Vernachlässigung der Körperpflege
• Passives Hinnehmen der Gegebenheiten

Vermutlich handelt es sich bei den Minussymptomen um Anpassungen des psychotisch Erkrankten an die Einschränkungen seiner Teilhabe am gemeinschaftlichen Leben. Die psychotischen Kernsymptome beeinträchtigen die Kommunikationsfähigkeit so sehr, dass der Kranke kaum in der Lage ist, sich ökonomisch und sozial erfolgreich ins Umfeld zu integrieren. Auf wiederholtes Scheitern und soziale Befremdung reagiert er schließlich mit innerem Rückzug, Drosselung seiner Kontaktbereitschaft und Verzicht auf Eigeninitiative.

2.5. Schizophrenia simplex

Bei der Schizophrenia simplex stehen Minussymptome von Anfang an im Vordergrund. Mit schleichendem Beginn zeigt sich ein Scheitern an und ein Ausweichen vor sozialen Herausforderungen, was den Kranken in eine Außenseiterposition bringt. Nur wenn bei genauer Untersuchung wenigstens eine geringe Plussymptomatik nachzuweisen ist, die den sogenannten "Versandungsprozess" unterschwellig begleitet, kann dieser Seelenzustand mit gutem Grund dem schizophrenen Formenkreis zugerechnet werden. Fehlt die psychotische Kernsymptomatik ganz, muss alternativ an einen anderen Krankheitsprozess - zum Beispiel eine Persönlichkeitsstörung - gedacht werden.

2.6. Undifferenzierte Schizophrenie

Schizophrene Erscheinungsbilder lassen sich nicht immer einer der oben genannten Gruppen zuordnen. Oft findet man Mischbilder, bei denen entweder gleichzeitig oder nacheinander paranoid-halluzinatorische, katatone oder hebephrene Symptome auftreten; oder es ist von Anfang an die Minussymptomatik der Spätphase bzw. der Schizophrenia simplex beigemischt. Dann spricht man von einer undifferenzierten Schizophrenie.

3. Schizophrenie und Depression

Im Verlauf schizophrener Psychosen kommt es gehäuft zu Depressionen. Drei Viertel der Psychosekranken berichten über depressive Verstimmungen, die lange vor dem Ausbruch der psychotischen Symptome aufgetreten sind. Auch im Verlauf der Psychose kommt es überdurchschnittlich oft zu depressiven Phasen. Außerdem entwickeln viele Menschen, die über Jahrzehnte hinweg unter psychotischen Schüben leiden, ein schizophrenes Residuum. Dessen Symptomatik ähnelt der einer chronischen Depression.

Depressive Phasen im Verlauf der Psychose erschweren den Krankheitsverlauf. Sie erhöhen das Risiko suizidaler Handlungen, sie verschlechtern die soziale Einbindung und führen zu erhöhtem Behandlungsbedarf.

Die Psychiatrie ordnet depressive und depressions-ähnliche Symptome, die im Verlauf einer Schizophrenie auftreten können, in verschiedene Kategorien ein. Die Vielfalt menschlicher Verhaltens- und Erlebnisweisen bringt jedoch ein breit gefächertes Spektrum von Erscheinungsbildern mit sich, sodass die Unterscheidung oft willkürlich bleibt.

4. Innerseelische Prozesse

Obwohl die Palette der psychotischen Symptome zunächst kaum verstehbar ist, erkennt man bei näherer Betrachtung ein gemeinsames Merkmal:

• Der Schizophrene rechnet Teile seiner seelischen Aktivität dem Umfeld zu.

Setzt man dieses Kernsymptom mit dem Psychologischen Grundkonflikt in Beziehung, sieht man, dass es sich beim schizophrenen Erleben nicht um ein Sammelsurium absurder Merkwürdigkeiten handelt, sondern um ein zusammenhängendes Ganzes. Die schizophrene Erlebniswelt erscheint in der Folge ihrer Selbstveräußerung als verdrehte Variante des menschlichen Weltbezugs.

Dabei scheinen zwei Grundmuster vorzuliegen:

• Zugehörigkeit erlebt der Schizophrene als Ausgeliefertsein. Vom Umfeld fühlt er sich nicht angenommen und begrenzt, sondern überwältigt und durchsetzt. Den Anderen erlebt er nicht als den, der ihn zu gegenseitigem Austausch empfängt, sondern als Gefahr, die ihn aus sicherer Distanz beherrscht. Das entfremdet ihn von allen Zugehörigkeiten.

• Die Selbstbestimmung des Schizophrenen versteigt sich ins Wahnhafte. Dadurch verliert er die Freiheit, über sich selbst zu bestimmen, erst recht.

4.1. Selbstveräußerung

Das normale Ich unterscheidet zwischen "innen" und "außen". Weist es einem Bewusstseinsinhalt eine äußere Ursache zu, erlebt es den Inhalt als Wahrnehmung. Es hört etwas, sieht etwas, spürt etwas. Sieht es sich selbst als Quelle des Inhalts, hört es nichts. Es geht davon aus, dass es denkt, fühlt oder meint.

Trugwahrnehmungen können als "Veräußerungen" eigener Gedanken, Befürchtungen und Wünsche verstanden werden. Da das schizophrene Ich sich nicht durchgehend als Autor der eigenen gedanklichen Inhalte erkennt, hört es sie von Stimmen ausgesprochen. Analoges gilt für Ich-Störungen und Wahnbildungen. Bei der Ich-Störung deutet das schizophrene Bewusstsein andere als Verursacher und Mitwisser der eigenen Gedanken, Gefühle und Impulse. Im Wahn schreibt es eigene Strebungen und Bedürfnisse der Außenwelt zu und webt sie so in sein paranoides Weltbild ein.

• Es wünscht keine Beachtung, sondern wird beobachtet.
• Es verweigert sich nicht, sondern wird abgelehnt.
• Es kennt keinen Hass, sondern wird bedroht.
• Es kennt keine Lust. Es wird belästigt.

Die Selbstveräußerung kann als spezifisch schizophrener Abwehrmechanismus aufgefasst werden. Während das normale Ich zwecks Konfliktvermeidung mit dem Umfeld und zur Aufrechterhaltung eines widerspruchsfreien Selbstbildes dazu neigt, einzelne Inhalte seiner selbst zu verleugnen, verleugnet das schizophrene Ich sich selbst als autonome Instanz. Der "Normale" verleugnet einzelne Wünsche, zu denen er nicht stehen zu können glaubt. Er verleugnet aber nicht, dass er als grundsätzlich autonomes Individuum über sich selbst bestimmt. Bei der Selbstbestimmung stößt er konflikthaft auf die Grenzen der Außenwelt.

Das schizophrene Bewusstsein verleugnet radikaler. Es verleugnet sich selbst als Selbstbestimmer. Seine Autonomie wird nicht durch eine Außenwelt begrenzt, der es begegnet, sondern durch eine Außenwelt, die von ihm Besitz ergreift.

4.2. Ausgeliefert an die Zugehörigkeit

Als unmittelbare Folge der Selbstveräußerung erlebt sich der Schizophrene ans Umfeld ausgeliefert. Sein Ausgeliefertsein macht sich durch Trugwahrnehmungen, Beziehungserleben und Ich-Störungen bemerkbar.

Wenn der Gesunde ungestört sein will, geht er dorthin, wo niemand ist. Dann hat er seine Ruhe und kann über sich bestimmen. Der Gesunde kann sich bei Bedarf der Fremdbestimmung, die der Zugehörigkeit zu anderen inneliegt, entziehen. Beim Schizophrenen ist das anderes. Egal wohin er geht, seine Stimmen folgen ihm. Sie geben Befehle, reden auf ihn ein, kommentieren, was er tut, machen sich lustig, beleidigen oder verspotten ihn. So ist der Schizophrene quasi nie allein. Er erlebt dauernde "Zugehörigkeit" in Form ständigen Ausgeliefertseins.

Analoges gilt für Gesichts-, Geruchs- oder Berührungshalluzinationen. Der Gesunde schaut von dem weg, was er nicht sehen will. Er vermeidet Räume, deren Geruch er nicht mag. Und er fühlt sich auch von niemanden betastet oder körperlich bedrängt, wenn er dafür sorgt, dass man ihm vom Leibe bleibt. Auch das ist bei dem, der halluziniert, anders. Die "Welt" rückt ihm mit ungebetenen Bildern, Gerüchen und in Form leiblicher Beeinflussungen, gegen die keine Abwehr hilft, zu Leibe.

Auch Beziehungsideen und Ich-Störungen verwandeln die Zugehörigkeit des Schizophrenen in ein Ausgeliefertsein. Wer alles und jedes, was um ihn herum passiert, auf sich bezieht und in jedem Zufall eine Bedeutung mit Bezug auf die eigene Person zu erkennen meint, lebt subjektiv in einer Welt, in der alles mit ihm selbst zu schaffen hat. In einer solchen Welt fehlt jene Unzugehörigkeit, die der Gesunde bestens kennt. Der Gesunde geht durch die Stadt und weiß, dass niemand ihn beachtet. Er nimmt es als Befreiung hin, dass zwischen ihm und den meisten Dingen kein persönlicher Bezug besteht. Der Schizophrene dagegen fühlt sich beoachtet, also beachtet und mithin den Beobachtern zugehörig, wenngleich er auch diese Form der Zugehörigkeit als Ausgeliefertsein empfindet. Zwischen sich selbst und der Welt spürt er ein Netzwerk bedeutsamer Beziehungen. Alles mögliche um ihn herum hält Botschaften für ihn bereit. Der Schizophrene erlebt sich nicht freigesetzt durch weitgehende Anonymität, sondern in einem Netzwerk vermeintlicher Zugehörigkeit gefangen.

Noch unmittelbarer sind die "anderen" durch Ich-Störungen in der Person des Schizophrenen präsent. Sie beeinflussen seine Gedanken, steuern seinen Willen, sind nahtlos über alles informiert, was der Schizophrene denkt und fühlt. Ausgelieferter an die Mitwelt, der man angehört, kann man sich kaum erleben.

4.3. Gefangen in der Selbstbestimmung

Das Ausgeliefertsein ans Umfeld ruft Impulse der Selbstbestimmung auf den Plan. Der Schizophrene unternimmt allerlei Manöver um den vermeintlichen Zugriff der Umwelt abzuwehren. Er vermeidet Kontakte, verheimlicht, was in ihm vorgeht, redet bei Fragen vorbei, versucht, nicht zu denken, was andere nicht erfahren sollen, nimmt katatone Zwangshaltungen ein, widerstrebt jedem, der auf ihn einwirken will, unterläuft therapeutische Vereinbarungen oder versucht, sich durch taktische Widerstandslosigkeit vor dem Zugriff zu retten. Gelegentlich geht er auch unmittelbar gegen angebliche Verfolger vor.

Ein besonderer Versuch, Autonomie zu verwirklichen, ist Wahnbildung. Der Schizophrene versucht, selbstbestimmt zu handeln, indem er sich bei der Bildung seiner Urteile über alle Einwände hinwegsetzt, die das Umfeld im Hinblick auf reale Fakten vorbringt. Dem Verlust individueller Kontrolle über seelische Inhalte, die der Selbstveräußerung entspringt, setzt er das Gegengift einer willkürlichen Urteilsbildung gegenüber.

Um seine Wahnideen gegen die Wirklichkeit zu verteidigen, betreibt der Kranke "Wahnarbeit". Sie besteht darin, mögliche Einwände durch ein wachsendes Geflecht neuer Wahnurteile abzuwehren. Durch die Wahnarbeit sichert der Kranke seine Willkürurteile wie eine unbezwingbare Burg nach außen ab. Zuletzt ist er von der Außenwelt isoliert in der eigenen Burg gefangen.

5. Behandlung

Die Wirksamkeit psychotherapeutischer Mittel beruht auf vertrauensvoller Kommunikation. Da die Selbstveräußerung bei der Schizophrenie zu einer schweren Beziehungsstörung führt, ist die Macht psychotherapeutischer Mittel vor allem bei akuten Psychosen beschränkt.

Der Grundpfeiler der heutigen Therapie ruht auf der Anwendung von Psychopharmaka. Dabei sind Antipsychotika, auch Neuroleptika genannt, die Mittel der ersten Wahl. Kommt es im Rahmen von schizophrenen Psychosen zu depressiven Verstimmungen, was oft geschieht, ist zusätzlich an Antidepressiva zu denken.

Nach Abklingen der akuten Symptome durch erfolgreiche Behandlung mit Psychopharmaka gewinnen psycho­therapeutische Ansätze an Bedeutung. Es gilt, mit dem Patienten Strategien zu erarbeiten, wie mit den ungewöhnlichen Erlebnisweisen im Alltag sinnvoll umgegangen werden kann. Gelingt der Integrationsprozess, kann die Erkrankung in eine Begabung überführt werden.

5.1. Hypothesen zur Wirkweise der Neuroleptika

Träume sind szenische Trugwahrnehmungen verschiedener Sinnesgebiete. Neuroleptika wirken am Zentralnervensystem. Sie blockieren Nervenleitungsstrukturen, die es dem Gehirn ermöglichen, dem Bewusstsein gedankliche Inhalte in Form von Trugwahrnehmungen zuzuführen. Möglicherweise handelt es sich um dieselben Regelkreise, die im Normalfall an der Entstehung der Träume mitwirken.

Die üblichen logischen Zuordnungen, die das Wachbewusstsein des "Normalen" ausmachen, sind im Traum gelockert. Möglicherweise experimentiert das Gehirn im Traum. Möglicherweise probiert es aus, welchen Effekt es hat, die Eigenschaften der Dinge anders zuzuordnen, als im Standardprogramm des Wachbewusstseins. Möglicherweise nutzt die Selbstveräußerung der schizophrenen Abwehr die sonst nur im Traum aktiven Programme. Möglicherweise wird auch der Aufruf dieser Programme durch Neuroleptika erschwert.

Ein großer Teil der schizophrenen Folgesymptome kann als Reaktion auf Trugwahrnehmungen und Ich-Störungen gedeutet werden. So wird verständlich, warum auch Wahnideen, sozialer Rückzug, katatone Symptome und andere psychotische Begleiterscheinungen zurückgehen, wenn man durch Neuroleptika Trugwahrnehmungen und Ich-Störungen beseitigt.