Bitte beachten Sie auch die Allgemeinen Hinweise über den Umgang mit Psychopharmaka
Treffen Sie Entscheidungen im Umgang mit Psychopharmaka ausschließlich in Rücksprache mit dem behandelnden Arzt.
Viele Ursachen führen zur Depression. Medikamente helfen oft nur zum Teil. Gleiches gilt bei Angst und Zwang.
Da manche Antidepressiva den Antrieb steigern, kann sich ein erhöhtes Selbstmordrisiko ergeben. Es gibt Hinweise darauf, dass das besonders für Kinder und Jugendliche gilt. Sollten Sie selbstmordgefährdet sein, sprechen Sie Ihren Arzt darauf an!
Das erste Antidepressivum kam vor fast 50 Jahren auf den Markt: Imipramin. Seitdem folgte eine große Zahl weiterer Substanzen, die sich vor allem in der Art ihrer Nebenwirkungen voneinander unterscheiden. Trotz intensiver Forschung ist es bisher keiner Substanz gelungen, Imipramin überzeugend in Sachen Wirksamkeit zu überflügeln. Vermutlich liegt das daran, dass Depressionen meist durch ein komplexes Gefüge verschiedener Faktoren verursacht werden. Folglich können sie nur zum Teil durch Eingriffe in den Hirnstoffwechsel beeinflusst werden.
Antidepressiva wirken entweder auf den Stoffwechsel der sogenannten Neurotransmitter ein oder sie setzen direkt an den Rezeptoren an, die von den Neurotransmittern stimuliert werden. Neurotransmitter sind Botenstoffe, die in den synaptischen Spalt freigesetzt werden und dadurch Informationen von Hirnzelle zu Hirnzelle übertragen. Synapsen nennt man die Verbindungsstellen zwischen den Hirnzellen.
Die wesentlichen antidepressiven Eigenschaften werden vier Transmittersystemen zugeordnet: dem serotonergen System, dem noradrenergen System, dem dopaminergen System und dem melatonergen System. Man geht davon aus, dass die Hauptwirkung...nämlich stimmungsaufhellend und antriebssteigernd zu sein. der Antidepressiva dem Einfluss auf diese Systeme zu verdanken ist.
Weitere Wirkungen der Antidepressiva entspringen ihrem Einfluss auf das acetycholinerge System und das histaminerge System sowie ihrer hemmenden Wirkung an den alpha-1- und alpha-2-Rezeptoren. Die letztgenannten Wirkungen werden als Nebenwirkungen betrachtet. Je nach Lage der Dinge sind Nebenwirkungen teils erwünscht...z.B. die schlaffördernde Wirkung der histaminergen Komponente., meist aber störend...z.B. die anticholinergen Wirkungen oder der Einfluss auf die Blutdruckregulation durch Hemmung der alpha-Rezeptoren..
Die Einwirkung auf den Stoffwechsel der Botenstoffe erfolgt über zwei verschiedene Mechanismen:
Gemeinsamer Nenner beider Mechanismen ist die Verbesserung der Informationsübertragung von Zelle zu Zelle.
Einteilung der Antidepressiva
nach chemischer Struktur und Wirkprinzip
| Gruppe | Wirkprinzip | Substanzen |
| TZA | Nichtselektive Monoamin-Wiederaufnahme-Hemmung oder Rezeptor-Antagonismus | Imipramin, Clomipramin, Doxepin, Amitriptylin, Desipramin, Nortriptylin |
| SSRI | Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer | Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Citalopram, Sertralin, Escitalopram |
| SSNRI | Selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer | Venlafaxin, Duloxetin |
| NaSSA | Noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva | Mirtazapin |
| MAOH | Monoaminooxidase-Hemmer | Moclobemid, Tranylcypromin |
| NDRI | Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahme-Hemmer | Bupropion |
| MRA | Melatonin-Rezeptor-Agonist | Agomelatin |
Typisch bei Antidepressiva ist, dass die antidepressive Wirkung erst nach 1-3 Wochen eintritt. Antidepressiva wirken auch bei Angstzuständen und Zwangssymptomen. Obwohl bei beiden Symptomen auch andere Substanzen zum Einsatz kommen, gelten Antidepressiva heute als Mittel der ersten Wahl. Gerade bei Angstzuständen empfiehlt es sich, mit kleinen Dosen zu beginnen, weil die Medikamente Ängste anfangs verstärken können. Zur Behandlung von Zwangserscheinungen sind oft höhere Dosen notwendig. Auch setzt die Wirkung erst nach längerer Wartezeit ein.
| Einsatzgebiete der Antidepressiva | ||||||||||||||||||||
| Depression | Panik- störung |
GAS | Soziale Phobie |
Zwangs- störung |
PTBS | Ess- störung |
Schlaf- störung |
Schmerz | GAS Generalisierte Angststörung PTBS Posttraumatische Belastungsstörung |
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| TZA | ||||||||||||||||||||
| Imipramin | + | |||||||||||||||||||
| Clomipramin | + | + | (+) | + | + | |||||||||||||||
| Doxepin | + | (+) | (+) | (+) | + | + | ||||||||||||||
| Amitriptylin | + | + | + | |||||||||||||||||
| Nortriptylin Desipramin |
+ | |||||||||||||||||||
| SSRI | ||||||||||||||||||||
| Fluoxetin | + | + | + | |||||||||||||||||
| Citalopram | + | + | ||||||||||||||||||
| Escitalopram | + | + | + | + | + | |||||||||||||||
| Paroxetin | + | + | + | + | + | + | ||||||||||||||
| Sertralin | + | + | + | + | + | |||||||||||||||
| Fluvoxamin | + | + | ||||||||||||||||||
| SSNRI | ||||||||||||||||||||
| Venlafaxin | + | + | + | + | ||||||||||||||||
| Duloxetin | + | + | ||||||||||||||||||
| NaSSA | ||||||||||||||||||||
| Mirtazapin | + | |||||||||||||||||||
| MAOH | ||||||||||||||||||||
| Moclobemid | + | + | ||||||||||||||||||
| Tranylcypromin | + | |||||||||||||||||||
| NDRI | ||||||||||||||||||||
| Bupropion | + | |||||||||||||||||||
| MRA | ||||||||||||||||||||
| Agomelatin | + | |||||||||||||||||||
Trizyklische Antidepressiva waren die ersten, die entwickelt wurden. In der Regel wirken sie sowohl am serotonergen als auch am noradrenergen System, allerdings unterschiedlich stark. Zudem unterscheiden sie sich bezüglich des Ausmaßes ihrer anticholinergen und antihistaminergen Nebenwirkungen.
Da sowohl die Wirkweise als auch das Nebenwirkungsprofil der Substanzen ähnlich ist, sind sie untereinander austauschbar. Je nachdem, ob der Patient eher unter Schlafstörungen, Angst und Unruhe leidet, oder ob eine Antriebsstörung im Vordergrund steht, entscheidet man sich entweder für eine sedierende, also schlaffördernde Substanz oder für eine stimulierende.
In der Praxis zeigt sich, dass manche Patienten auf eine eigentlich antriebssteigernde Medikation mit Müdigkeit reagieren; und umgekehrt. Bei älteren Patienten ist wegen der relativ großen Gefahr schwer wiegender Nebenwirkungen besondere Vorsicht geboten. Vor allem sedierende TZA sollten beim Vorliegen altersbedingter Begleiterkrankungen vermieden werden.
Der typische Beipackzettel eines TZA benennt mehr als 80 Nebenwirkungen. Sie lassen sich nach Häufigkeit oder Gefährlichkeit gruppieren.
Mundtrockenheit, Schnupfen, verschwommenes Sehen, Störungen beim Wasserlassen, Verstopfung, Müdigkeit, Gewichtszunahme, sexuelle Funktionsstörungen, Blutdrucksenkung, Schwindel, beschleunigter Puls, Schwitzen, innere Unruhe, Anstieg der Leberwerte, Schlafstörungen, Tinnitus und andere mehr.
Störungen der Blutdruckregulation mit Kollaps, Verwirrtheit bei älteren Patienten, Allergien, Herzrhythmusstörungen, Krampfanfälle, Blutdrucksteigerungen, Darmverschluss, Störungen der Blutbildung, Harnverhalt, Leberfunktionsstörungen, Psychose, Schock, Zusammenbruch der Immunabwehr und andere mehr.
Wie bei allen Psychopharmaka gibt es auch zwischen TZA und anderen Medikamenten mögliche Wechselwirkungen. Manche sind gefährlich. Vor der Anwendung eines Antidepressivums sollten mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten bedacht werden.
Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer sind neuere Entwicklungen. Sie greifen selektiver, als es die TZA in der Regel tun, in den Stoffwechsel des Botenstoffs Serotonin ein und haben deshalb ein anderes Nebenwirkungsprofil.
Ein großer Vorteil dieser Substanzen besteht darin, dass sie keine oder fast keine anticholinergen und antihistaminergen Nebenwirkungen verursachen. Sie sind daher vor allem bei Überdosierungen weit weniger gefährlich als die TZA. Insgesamt wirken sie weniger dämpfend, was für Berufstätige oft von Vorteil ist. Meist wird die Verkehrstauglichkeit durch diese Substanzen weniger beeinträchtigt; was aber nicht regelhaft so ist. Bei etlichen Patienten wirken auch diese Substanzen sedierend; und beeinträchtigen so Reaktionsgeschwindigkeit und Konzentrationsfähigkeit.
Beim plötzlichen Absetzen von SSRI's sind sogenannte Absetzphänomene recht häufig. Dazu gehören folgende Symptome:
Der typische Beipackzettel eines SSRI zählt mehr als 70 mögliche Nebenwirkungen auf. Sie lassen sich nach Häufigkeit oder nach Gefährlichkeit gruppieren.
Übelkeit, Sexuelle Funktionsstörungen, verminderter Appetit, Schlafstörungen, Müdigkeit, Schwindel, Zittern, Verstopfung, Durchfall, Gewichtszunahme, Schwitzen und andere mehr.
Abnorme Blutungen, Blutbildungsstörungen, Lebenfunktionsstörungen, Verwirrtheit, Halluzinationen, akutes Glaukom, Priapismus (gefährliche Dauererektion), Serotoninsyndrom (Agitiertheit, Verwirrtheit, Halluzinationen, Hyperreflexie, Myoklonus, Schüttelfrost, Tachykardie, Tremor) und andere mehr.
Da das Risiko gefährlicher Nebenwirkungen bei bestimmten Krankheiten erhöht ist, sollten beim Vorliegen einer solchen Erkrankung SSRI's nur mit großer Vorsicht eingenommen werden. Zu diesen Krankheiten gehören (unter anderen!):
Die Gefahr einer erhöhten Krampfbereitschaft wird durch neuere Studien in Frage gestellt.
Die Gruppe der SSNRI umfasst zwei Substanzen: Venlafaxin und Duloxetin. Beide greifen sowohl in den Stoffwechsel des Serotonins als auch in den des Noradrenalins ein. Im Gegensatz zu den TZA, von denen viele ähnlich wirken, sind die Einwirkungen der SSNRI auf andere Transmittersysteme aber schwächer. Daher haben sie insgesamt weniger Nebenwirkungen.
Der Beipackzettel der SSNRI nennt ca. 90 mögliche Nebenwirkungen.
Müdigkeit, Blutdruckanstieg, Mundtrockenheit, Verstopfung, Nervosität, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel, Schwitzen, sexuelle Funktionsstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Herzklopfen, Durchfall, Gewichtszunahme oder -abnahme, verschwommenes Sehen, Zittern, Ausschlag, Appetitzunahme, Angst und andere mehr.
Blutbildungsstörungen, Blutdruckregulationsstörungen, epileptische Anfälle, Herzrhythmusstörungen, Leberfunktionsstörungen, Erhöhung der Blutfette, Serotoninsyndrom (Agitiertheit, Verwirrtheit, Halluzinationen, Hyperreflexie, Myoklonus, Schüttelfrost, Tachykardie, Tremor) und andere mehr.
Da die Gefahr gefährlicher Nebenwirkungen bei bestimmten Krankheiten erhöht ist, sollten bei Vorliegen einer solchen Erkrankung SSNRI nur mit großer Vorsicht eingenommen werden. Zu nennen sind insbesondere:
Bei Venlafaxin und Duloxetin ist mit relativ starken Absetzphänomenen zu rechnen. Daher sollten beide Substanzen immer ausgeschlichen werden.
Hoher Tyramingehalt
Zusätzlich zu vermeiden
Zur Gruppe der MAO-Hemmer gehören Moclobemid und Tranylcypromin. MAOH schwächen die Wirkung der Monoaminoaxidase. Dieses Enzym ist für dem Abbau der Botenstoffe verantwortlich. Durch die Hemmung des Enzyms, steigt der Spiegel der Botenstoffe an und verbessert in der Folge die Informationsübertragung zwischen den Hirnzellen.
Moclobemid ist ein reversibler MAO-Hemmer, Tranylcypromin wirkt irreversibel. Irreversibel heißt, dass sich Tranylcypromin unauflöslich an das Enzym bindet, während die Bindung des Moclobemid locker bleibt. In der Folge ist die Wirkung des Tranylcypromin wuchtiger. Sie birgt eine größere Gefahr schwerer Nebenwirkungen.
Da es unter Tranylcypromin beim Verzehr tyraminhaltiger Nahrungsmittel zu massiven Erhöhungen des Blutdrucks kommen kann, muss während der Behandlung eine streng tyraminarme Diät eingehalten werden. Unter Moclobemid ist diese Gefahr kaum ausgeprägt, eine gewisse Vorsicht beim Verzehr entsprechender Nahrungsmittel ist trotzdem sinnvoll.
Wegen der Gefahr schwerer Wechselwirkungen sollten MAOH nicht mit anderen Antidepressiva, besonders nicht mit TZA, SSRI und SSNRI kombiniert werden.
Halbwertzeiten (HWZ) der Antidepressiva
h = Stunden t = Tage
| Gruppe | Substanz | HWZ |
| TZA | Amitriptylin Doxepin Imipramin Clomipramin Desipramin Nortriptylin | 10-30 h 8-30 h 10-25 h 16-60 h 15-30 h 25-35 h |
| SSRI | Citalopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin Escitalopram | 20-30 h 6-15 t 15-25 h 8-30 h 20-30 h 20-30 h |
| SSNRI | Venlafaxin ret Duloxetin | 14-18 h 9-19 h |
| NaSSA | Mirtazapin | 20-40 h |
| MAOH | Moclobemid Tranylcypromin | 2-7 h 2-3 h |
| NDRI | Bupropion | 5-8 h |
| MRA | Agomelatin | 1-2 h |
| Andere | Trazodon Trimipramin Maprotilin | 4-8 h 10-20 h 20-60 h |
Bei einer Umstellung sind Wartezeiten zu beachten, damit sich die Substanzen nicht im Körper begegnen. Die Wartezeiten - auch Karenzzeiten genannt - hängen von der Abbaugeschwindigkeit der Medikamente ab. Die Abbaugeschwindigkeit wird durch die Halbwertzeit bestimmt.
Neben den bisher genannten Substanzen gibt es weitere Antidepressiva. Dazu gehören: Maprotilin, Trazodon, Agomelatin und Mirtazapin.
Maprotilin ist zwar nicht trizyklisch, sondern tetrazyklisch, es ähnelt aber bezüglich seiner Wirkweise und seines Nebenwirkungsprofils in vielem den sedierenden TZA.
Trazodon ist eine angstlösende und sedierende Substanz. Wie Moclobemid kann sie auch bei Patienten mit Grünem Star und Prostatavergrößerung gegeben werden.
Mirtazapin ähnelt in seinen Wirkungen in vielem den sedierenden TZA, hat aber insgesamt weniger Nebenwirkungen. Vor allem die Gefahr von Herzrythmusstörungen, Kreislaufstörungen, Harnverhalt, Grünem Star und sexuellen Funktionsstörungen ist geringer. Es kann daher überall dort eingesetzt werden, wo auch eine schlaffördernde Wirkung erwünscht ist.
Müdigkeit, Blutdrucksenkung.
Blutbildungsstörungen, Gelbsucht, Störung der Blutdruckregulation, epileptische Anfälle, Herzrhythmusstörungen, Leberfunktionsstörungen und andere mehr.
Auch beim Mirtazapin ist bei plötzlichem Absetzen nach längerer Behandlung mit Schwindel, Kopfschmerzen und Unwohlsein zu rechnen.
Agomelatin greift in den Stoffwechsel des körpereigenen Hormons Melatonin ein. Im Gegensatz zu anderen Antidepressiva wird bei dieser Substanz kein Wirkspiegel aufgebaut, sondern impulsartig in den Tagesrhythmus des Hormonspiegels eingegriffen. Daher wird es einmal täglich beim Zubettgehen eingenommen.
Müdigkeit, Verstopfung, Nervosität, Schlafstörungen, Kopfschmerzen / Migräne, Schwindel, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Durchfall, verschwommenes Sehen, Zittern, Ausschlag, Rückenschmerzen, Angst und andere mehr.
Verstärkung von Selbstmordgedanken, Leberentzündung.
Bisher liegen nur wenige Erfahrungen mit der Substanz vor. Sie sollte daher zurückhaltend verwendet werden.
Nicht jede Depression, nicht jede Angst- oder Zwangssymptomatik sollte medikamentös behandelt werden. Eine Reihe von Faktoren spricht für den Einsatz eines Medikaments, eine Reihe anderer spricht eher dagegen. In der Praxis ist jedes Mal in Absprache mit dem Patienten individuell zu entschieden.
| Argumente für und wider den Einsatz von Antidepressiva | ||
| Eher dafür | Eher dagegen | |
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Hat man sich zur Behandlung mit einem Antidepressivum entschieden, steht man vor der Wahl des Präparats. Dabei sind folgende Kriterien maßgeblich:
Streubreiten
In Vergleichsstudien zur Wirksamkeit antidepressiver Substanzen sind Streubreiten1,00 hieße dabei: Substanz A ist ebenso wirksam wie Substanz B. von 0,60-1,80 gängig.
Individualität
Die Wirksamkeit einer Substanz beim konkreten Patienten hängt von der Eigenart seines individuellen Stoffwechsels ab. Was beim einen wirkt, verpufft beim anderen ohne Effekt. Eine Substanz als "stark" oder "schwach" zu bezeichnen, macht nur wenig Sinn.
Um die Wirksamkeit von Antidepressiva zu vergleichen, wurde eine Menge Studien durchgeführt. Die Ergebnisse sind uneinheitlich. Je nachdem welche Substanzen verglichen werden, wird einmal der einen Substanz, dann der anderen eine bessere Wirksamkeit bescheinigt. Erschwert wird der Vergleich durch Verzerrungen, die durch die wirtschaftlichen Interessen der Hersteller verursacht werden.
Üblicherweise bringen Hersteller mehrere Studien zum Wirksamkeitsnachweise auf den Weg. Die günstigsten Resultate werden veröffentlicht, die anderen nicht. Dadurch werden die Wirksamkeitsquoten geschönt.
Insgesamt gilt: Eine Substanz, die sich in Sachen Wirksamkeit aus dem Feld der Übrigen eindeutig abhebt, ist noch nicht gefunden. Bei der Wahl des Präparats spielen Wirksamkeitsvorteile, wie sie je nach Studie der einen oder der anderen Substanz bescheinigt werden, nur eine zweitrangige Rolle.
Im konkreten Fall sind Nebenwirkungsprofil, Kontraindikationen und mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten für die Wahl des Praparats meist von größerer Bedeutung.
Steht ein Antriebsmangel im Vordergrund wird man eine Substanz mit stimulierenden Nebenwirkungen wählen. Leidet der Patient vor allem unter Unruhe und Schlafstörungen, entscheidet man sich für eine sedierende Substanz.
Vor allem ältere Patienten leiden parallel zur Depression oft unter körperlichen Erkrankungen, die die Anwendung von Antidepressiva einschränken. Meist werden sie mit anderen Medikamenten behandelt. Wegen möglicher Wechselwirkungen gibt es dann bedeutsame Einschränkungen bei der Auswahl denkbarer Medikamente.
Obwohl die Wahl des Präparats letztendlich individuell zu treffen ist, sind LeitlinienZ.B. S3-Leitlinie / Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression unter Supervision der DGPPN. und entsprechende Empfehlungen formuliertZ.B. durch Cipriani et al. worden, die ein Richtmaß für all jene Fälle geben, bei denen nichts gegen die Anwendung der Empfehlungen spricht.
Demnach erscheint folgendes Vorgehen sinnvollStand 2011: