Neuroleptika / Antipsychotika


  1. Einteilung
  2. Nebenwirkungen
  3. Anwendungsbeschränkungen / Kontraindikationen
  4. Wechselwirkungen
    1. 4.1. Pharmakokinetisch
    2. 4.2. Pharmakodynamisch
  5. Dosierung
  6. Rezidivprophylaxe
  7. Routineuntersuchungen
  8. Einnahmezeitpunkte
Bitte beachten Sie auch die Allgemeinen Hinweise über den Umgang mit Psycho­pharmaka.

Treffen Sie Entscheidungen über den Umgang mit Psychopharmaka ausschließlich in Rücksprache mit dem behandelnden Arzt.

1. Einteilung

Die Hauptsymptome der Psychosen sind...

Man geht davon aus, dass diesen Symptomen Stoffwechselstö­rungen im Gehirn zugrunde liegen. Gemäß der Dopaminhypothese werden produktiv-psychotische Symptome durch eine Überaktivität sogenannter dopaminerger Synapsen in bestimmten Hirnarealen verursacht. Neuroleptika, auch Antipsychotika genannt, sind Substanzen, die solche Stoffwechselvorgänge im Zentralnervensystem beeinflussen. Sie schwächen die dopaminerge Reizübertragung ab und wirken somit antidopaminerg. Neuroleptika können in zwei Gruppen aufgeteilt werden:

  1. typische bzw. klassische Neuroleptika
    • Benperidol, Bromperidol, Chlorprothixen, Flupentixol, Fluphenazin, Fluspirilen, Haloperidol, Levomepromazin, Melperon, Perazin, Pipamperon, Pimozid, Promethazin, Sulpirid, Thioridazin.
  2. atypische Neuroleptika
    • Asenapin, Amisulprid, Aripiprazol, Clozapin, Olanzapin, Paliperidon, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon und Zotepin.

Das Adjektiv atypisch kündigt dabei an, dass die typischen Nebenwirkungen der klassischen Neuroleptika seltener oder gar nicht hervorgerufen werden. Die typischen Neuroleptika werden weiter unterteilt:

  1. hochpotent, also wirksam bei niedriger Dosierung
  2. mittelpotent, also wirksam bei mittlerer Dosierung
  3. niederpotent, also wirksam bei hoher Dosierung

2. Nebenwirkungen

Mit Ausnahme des Serotoninsyndroms sind alle Nebenwirkungen, die bei den Antidepressiva genannt wurden, auch bei der Behandlung mit Neuroleptika möglich. Zusätzlich werden vor allem bei den typischen Neuroleptika gehäuft auch unwillkürliche Bewegungen (z. B. Blick- Schlund- und Zungenkrämpfe = EPMS), Akathisie (extreme Unruhe, Sitzunruhe) sowie Parkinsonsyndrome mit Muskelsteifigkeit und Zittern beobachtet. Im Allgemeinen gilt, dass hochpotente Neuroleptika diese Nebenwirkungen öfter als niederpotente Neuroleptika verursachen. Dafür machen die Letztgenannten oft müde und wirken blutdrucksenkend, sodass Kollapszustände zu befürchten sind.

Studien [1] belegen ebenfalls, dass Neuroleptika, kumulativ zunehmend mit der insgesamt eingenommenen Menge zu einer Verminderung der grauen Hirnsubstanz (Hirnatrophie) im Frontalhirnbereich führen. Da dies als schwerwiegende Nebenwirkung gelten muss, sollten Neuroleptika nur in minimal notwendiger Dosis und nach individueller Abwägung der Vor- und Nachteile dauerhaft eingenommen werden.


Nebenwirkungen atypischer Neuroleptika im Überblick

Bewe­gungs-
stör­ungen
Ge­wichts-
zu­nahme
Stoff­wechsel-
stö­rungen
Müdig­keit
Amisulprid + - - -
Aripiprazol - - - +
Asenapin + + - +
Clozapin - +++ +++ +++
Olanzapin (+) +++ +++ ++
Quetiapin - + + ++
Risperidon + + + +
Ziprasidon (+) - - -

Blut­druck-
sen­kung
Herz­rhythmus-
stö­rungen
Milch-
fluss
Anti­choli­nerge
Wirkung
Amisulprid - + ++ -
Aripiprazol - - - -
Asenapin + + + -
Clozapin +++ - - +++
Olanzapin + + (+) +
Quetiapin ++ + - -
Risperidon + + ++ +
Ziprasidon - ++ - -

Nebenwirkungen typischer Neuroleptika (Beispiele)

Bewe­gungs-
stö­rungen
Ge­wichts-
zu­nahme
Stoff­wechsel-
stö­rungen
Müdig­keit
Halo­peridol +++ + + +
Levome­promazin + ++ + +++
Perazin ++ + + ++

Blut­druck-
senkung
Herz­rhyth­mus-
stö­rungen
Milch-
fluss
Anti­choli­nerge
Wirkung
Halo­peridol + + +++ -
Levome­promazin ++ + + +++
Perazin ++ + ++ ++

Bei einigen Neuroleptika sind Gefährdungsmomente bekannt, die eine spezielle Aufmerksamkeit erfordern:

Malignes neuroleptisches Syndrom

Eine lebensbedrohliche Nebenwirkung der Neuroleptika ist das maligne neuroleptische Syndrom (MNS). Die Sterblichkeitsrate liegt bei 20%. Im Grundsatz kann es bei allen Antipsychotika auftreten, auch bei atypischen. Allerdings ist es sehr selten.

Das Bild des malignen neuroleptischen Syndroms ähnelt dem einer ebenfalls seltenen Variante der Schizophrenie: der perniziösen Katatonie.

Zum MNS gehören obligatorische und fakultative Symptome. Obligatorisch sind zwingend erforderliche Symptome, ohne die eine Diagnose nicht gestellt werden sollte. Als fakultativ gelten potenziell vorhandene Zusatzsymptome, die nicht bei jedem Erkrankten vorkommen.

Besteht Verdacht auf ein MNS sollten alle Neuroleptika sofort abgesetzt werden. Der Patient ist medizinisch engmaschig zu überwachen. Vor allem die Funktion des Herz-Kreislaufsystems sowie die Balance des Wasser- und Elektrolyt-Haushaltes sind sicherzustellen. Zur Therapie des malignen neuroleptischen Syndroms gehört unter Umständen auch die Gabe von Medikamenten: zum Beispiel Bromocriptin oder Dantrolen.


Wann man Neuroleptika absetzen sollte

Einige Komplikationen erfordern es, dass man die Behandlung mit Neuroleptika abbricht. Dazu zählen:

3. Anwendungsbeschränkungen / Kontraindikationen

Auch die Kontraindikationen, also die Krankheiten und Umstände, bei denen Neuroleptika nur mit großer Vorsicht oder gar nicht eingesetzt werden sollten, überdecken sich zum großen Teil mit denen der Antidepressiva. Zu nennen sind insbesondere:

Dementsprechend sollten die gefährdeten Organsysteme auch bei der Behandlung mit Neuroleptika durch Kontrolluntersuchungen überwacht werden.

Halbwertzeiten (HWZ) der Neuroleptika

Angabe in Stunden

Gruppe Substanz HWZ
Atypische Neuroleptika Amisulprid
Aripiprazol
Clozapin
Olanzapin
Quetiapin
Risperidon
Sertindol
Ziprasidon
12-20
50-80
12-18
30-60
5-10
5-20
48-96
5-6
Klassische bzw. typische Neuroleptika Benperidol
Chlorprothixen
Flupentixol
Haloperidol
Levomepromazin
Melperon
Perazin
Perphenazin
Pipamperon
Pimozid
Zuclopenthixol
Zotepin
5-7
8-12
20-40
12-36
20-28
4-6
30-40
8-10
3-4
35-120
16-24
14-16

4. Wechselwirkungen

Treffen Psychopharmaka im Körper mit anderen Substanzen zusam­men, kann es zu verschiedenartigen Wechselwirkungen kommen. Sie werden in pharmakokinetische und pharmakodynamische Wirkungen unterteilt. Die Beachtung der Wechselwirkungen ist bei der Wahl des Neuroleptikums von großer Bedeutung, da es bei manchen Kombinationen zu gefährlichen Komplikationen kommen kann.

Wird der Patient bereits mit vielen verschiedenen Medikamenten behandelt, zum Beispiel wegen körperlicher Begleiterkrankungen, kann die Wahl eines geeigneten Neuroleptikums schwierig werden.

4.1. Pharmakokinetisch

Substrat

Wird durch das Enzym abgebaut.

Induktor

Stimuliert die Aktivität des Enzyms.

Inhibitor

Hemmt die Aktivität des Enzyms.


Cytochrom-P450-Isoenzyme

  • CYP 1A2
  • CYP 3A4
  • CYP 2B6
  • CYP 2C9
  • CYP 2C19
  • CYP 2D6
  • CYP 2E1

Pharmakokinetisch nennt man Wechselwirkungen, die durch Veränderung der Aufnah­me, der Verteilung im Körper, der Verstoffwechselung und der Ausscheidung bewirkt werden. Die größte Rolle spielt dabei der Abbau der Medikamente durch körpereigene Enzyme. Im Fall der Psychopharmaka handelt es sich meist um die Varianten des Cytochrom-P450-Enzyms, also um seine Isoenzyme. Bisher sind etwa 60 Cytochrom-Varianten bekannt. Viele Substanzen sind sowohl Substrate als auch Induktoren oder Inhibitoren der entsprechenden Enzyme.

Kommt es zu einer Enzyminduktion, also zu einer verstärkten Enzym­wirkung, wird der Abbau jener Medikamente beschleunigt, die Substrate des Enzyms sind. Das wiederum schwächt deren Wirkung ab.

Kommt es zu einer Enzyminhibition, also zu einer abgeschwächten Enzym­wirkung, wird der Abbau jener Medikamente verlangsamt, die Substrate des Enzyms sind. Das kann zu überschießenden Wirkungen und Nebenwirkungen führen.

4.2. Pharmakodynamisch

Zu gefährlichen Wechselwirkungen kann es auch kommen, wenn sich die jeweiligen Nebenwirkungen mehrerer Substanzen überlagern oder aufsummieren. Solche Effekte nennt man pharmakodynamisch. Sie können zum Zusammenbruch des Immunsystems, Herzrhythmusstörungen, Verwirrtheitszuständen (Delir), Störungen der Bewegungskoordination (Dyskinesien), Zerstörung der Leber oder zu Krampfanfällen führen.

5. Dosierung

Rezidiv­prophylaxe

Vorbeugende Behandlung mit Psychopharmaka zur Verhütung von Rückfällen.

Die Dosierung der Neuroleptika erfolgt individuell. Die benötigten Dosen hän­gen von der Substanz, der Symptomatik und der persönlichen Sensibilität des Patienten ab. Generell gilt, dass die Dosis in der Akutbehandlung höher liegt als in der Langzeitbehandlung bzw. der Rezidivprophylaxe. Besonders bei der Rezidivprophylaxe ist es manchmal sinnvoll, die Medikamente als Depotmedikation zu verordnen. Dabei werden sie in regelmäßigen Abständen von 1-4 Wochen als Depotspritze verabreicht. Folgende Tabelle zeigt häufig verordnete Dosierungen wichtiger Neuroleptika.


Übliche Dosierung wichtiger Neuroleptika

Akutbehandlung Rezidivprophylaxe / Langzeittherapie
Oral: mg pro Tag Oral: mg pro Tag Depot: mg pro Intervall
Atypische NL
Amisulprid 400-1200 200-800
Aripiprazol 15-30 15-30
Clozapin 400-900 100-500
Olanzapin 10-30 5-20 200-300 alle 2-4 Wochen
Quetiapin 300-800 100-500
Paliperidon 3-9 3-6 25-150 mg alle vier Wochen
Risperidon 4-16 2-6 25-50 alle 2 Wochen
Sertindol 8-20 6-16
Ziprasidon 120-160 80-160
Klassische NL
Fluphenazin 20-40 5-15 10-50 alle 2-3 Wochen
Flupentixol 20-60 5-15 20-100 alle 2-3 Wochen
Fluspirilen 2-10 alle 7 Tage
Haloperidol 10-80 2-10 50-200 alle 2-4 Wochen
Perazin 300-1000 50-300
Perphenazin 10-50 6-30 12-200 alle 2-4 Wochen
Zuclo­penthixol 10-75 2-25 200-400 alle 2-4 Wochen

Die Messung der Wirkstoff­spiegel der Neuroleptika im Blut spielt wegen großer individueller Schwankungen nur eine untergeordnete Rolle.

Werden oral verabreichte Neuroleptika auf Depot-Präparate umgestellt, sind pharmako­kinetische Eigenschaften zu berücksichtigen, um einen möglichst reibungslosen Über­gang zu gewährleisten.


Was bei der Umstellung auf Depot-Präparate zu beachten ist


stabile Wirk­spiegel nach Wochen Orale Medikation Bemer­kungen
Atypische NL
Aripiprazol 4-8 überlappend 14 Tage
Olanzapin 10 keine Überlappung notwendig Wegen potenziell gefährlicher Neben­wirkungen ist nach Injektion mehrstündige Überwachung des Patienten notwendig.
Paliperidon 8 keine Überlappung notwendig
Risperidon 8 4 Wochen überlappend
Klassische NL
Flupentixol 8 ausschleichend bis zur zweiten Injektion
Fluphenazin 8 acht Wochen überlappend
Fluspirilen 1-2 Steht als orale Medikation nicht zur Verfügung.
Haloperidol 8-12 1-2 Wochen überlappend
Zuclo­penthixol 8 ausschleichend über Wochen

6. Rezidivprophylaxe

Die Vorteile einer Langzeitmedikation mit Neuroleptika können bei vielen Patienten durch Nebenwirkungen oder Folgeschäden der Medikation langfristig geschmä­lert, aufgehoben oder gar ins Gegenteil verkehrt werden.

Neuroleptika vermindern das Risiko psycho­tischer Rückfälle. Bei vielen Patienten vermindern sie aber auch die kognitive Flexibilität, sodass die soziale und berufliche Integration langfristig erschwert werden kann. Durch metabolische Folgeschäden (Übergewicht, Diabetes) kann die Lebenserwartung verkürzt werden.

Besonders bei der Pharmakotherapie der Psychosen stellt sich die Frage einer sogenannten Rezidivprophylaxe. Darunter versteht man eine Fortsetzung der Medikation nach Abklingen der akuten Symptome; um Rückfälle zu verhindern.

Die Entscheidung, ob eine vorbeugende Langzeitmedikation sinnvoll ist, kann nicht einheitlich für alle Patienten getroffen werden, da Neuroleptika teils erhebliche Nebenwirkungen haben und der Nutzen einer Dauermedikation stets unter Berücksichtigung potenzieller Schäden abzuwägen ist.

Immerhin ist es möglich, Kriterien zu formulieren, die eine Entscheidung für oder gegen eine Langzeitmedikation erleichtern.

7. Routineuntersuchungen

Wohlgemerkt

Die empfehlenswerte Häufigkeit von Routine­untersuchungen ist nur teilweise empirisch belegt. Teils beruhen die Empfehlungen auf subjektiven Einschätzungen erfahrener Kliniker. Die tatsächliche Häufigkeit wird individuell zwischen Arzt und Patient festgelegt.

Um die Gefahr gefährlicher Nebenwirkungen zu vermindern, ist es sinnvoll, vor und während einer Behandlung mit Antipsycho­tika Routineuntersuchungen durchzuführen. Art und Häufigkeit hängen von der eingesetzten Substanz ab. Untenstehende Tabelle gibt einen geringfügig modifizierten Überblick empfohlener Untersuchungen gemäß Otto Benkert und Hanns Hippius (Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie, Springer 2009).

Beim Einsatz mancher Substanzen sind wegen der höheren Risiken auch häufigere bzw. weitere Kontrolluntersuchungen sinnvoll. Dazu gehören: Pimozid, Sertindol und Zotepin. Diese Substanzen spielen bei der antipsychotischen Behandlung heute nur eine untergeordnete Rolle.

Wegen der besonderen Risiken des Sertindol bezüglich eines Auftretens gefährlicher Herzrhythmusstörungen, sind beim Einsatz dieser Substanz alle drei Monate EKG-Kontrollen angezeigt; ebenso vor und nach jeder Dosiserhöhung.

Routineuntersuchungen beim Einsatz von Neuroleptika
vor Beginn 1.Mo­nat 2.Mo­nat 3.Mo­nat 4.Mo­nat 5.Mo­nat 6.Mo­nat ab dann
Clozapin
Blutbild x xxxx xxxx xxxx xxxx xx x alle vier Wochen
Leberwerte
GOT, GPT, y-GT
x x x x x alle drei Monate
Nierenwert
Kreatinin
x x x x alle sechs Monate
Blutzucker, Blutfette x x x x alle sechs Monate
EKG x xx x x alle drei Monate
EEG x x x alle drei Monate [2]
Weitere trizyklische Neuroleptika
Dazu gehören: Chlorprothixen, Flupentixol, Fluphenazin, Levomepromazin, Olanzapin, Perazin, Perphenazin, Prothipendyl, Quetiapin, Zuclopenthixol.
Blutbild x x x x x x x alle drei Monate
Leberwerte
GOT, GPT, y-GT
x x x x x alle drei Monate
Nierenwert
Kreatinin
x x x x alle sechs Monate
Blutzucker, Blutfette x x x x alle sechs Monate
EKG x x x alle sechs Monate [3]
Nicht-trizyklische Neuroleptika
Dazu gehören: Amisulprid, Aripiprazol, Benperidol, Bromperidol, Fluspirilen, Haloperidol, Melperon, Pipamperon, Risperidon, Sulpirid, Ziprasidon.
Blutbild x x x x alle drei Monate [4]
Leberwerte
GOT, GPT, y-GT
x x x x alle drei Monate [4]
Nierenwert
Kreatinin
x x x x alle sechs Monate
Blutzucker, Blutfette x x x x alle sechs Monate [5]
EKG x x x alle sechs Monate [6]

8. Einnahmezeitpunkte

Um bei guter Verträglichkeit die beste Wirkung zu erzielen, ist es sinnvoll, bei der Behandlung mit Psychopharmaka das zeitliche Verhältnis zwischen Einnahme, Tageszeit und Nahrungsaufnahme zu beachten. Vor allem sedierende Substanzen nimmt man besser abends oder zur Nacht ein. Für Neuroleptika sind folgende Richtlinien zu nennen.

Nahrungsaufnahme und Einnahmezeitpunkt

Substanz Verhältnis...
... zur Nahrungs­aufnahme ... zur Tageszeit
Atypische Neuroleptika
Amisulprid unabhängig von der Nahrungsauf­nahme morgens
Aripiprazol unabhängig von Mahlzeit, aber keine Kombination mit Grapefruit morgens
Clozapin unabhängig von den Mahlzeiten Hauptdosis abends oder zur Nacht
Risperidon unabhängig von den Mahlzeiten Hauptdosis abends oder zur Nacht
Paliperidon 30 Minuten vor dem Frühstück Hauptdosis eher morgens
Olanzapin unabhängig von der Nahrungsauf­nahme eher abends oder zur Nacht
Quetiapin unabhängig von der Nahrungsauf­nahme, aber nicht mit Grapefruit Hauptdosis abends oder zur Nacht
Ziprasidon zum Frühstück, aber ohne Grapefruit eher morgens
Klassische Neuroleptika
Haloperidol, Benperidol, Bromperidol, Pipamperon, Melperon verträglicher bei Einnahme zur Mahlzeit, dann langsamerer Wirkungs­eintritt sedierende Substanzen eher abends oder zur Nacht
Flupentixol verträglicher bei Einnahme zur Mahlzeit, dann langsamerer Wirkungs­eintritt, Resorptions­störung durch schwarzen Tee oder Kaffee nicht nach 16 Uhr
Levo­mepromazin, Perazin, Promethazin, Perphenazin, Fluphenazin, Chlor­prothixen, Zuclo­penthixol verträglicher bei Einnahme zur Mahlzeit, dann langsamerer Wirkungs­eintritt, Resorptions­störung durch schwarzen Tee oder Kaffee stark sedierende Substanzen eher abends oder zur Nacht



  1. Ho BC, Andreasen NC, Ziebell S et al:. Long-term antipsychotic treatment and brain volumes: a longitudinal study of first-episode schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2011; 68: 128-137.
    Aderhold V, Weinmann S, Hägele C, Heinz A: Frontale Hirnvolumenminderung durch Antipsychotika? Nervenarzt 2015; 86: 302-323.
  2. Bei unauffälligen Befunden alle sechs Monate (laut Benkert & Hippius)

    Gemäß der zuletzt gültigen ⇗S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Schizophrenie [Verfasser: AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) im Konsens mit der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (⇗DGPPN), abgerufen am 19.11.2018] alle sechs Monate.

    Der britische National Health Service (NHS) schreibt in seinen Richtlinien zur Clozapin-Therapie (National standard for monitoring the physical health of people being treated with Clozapine) 2014 keine EEG-Untersuchungen vor.

    Laut Produktinformation von Leponex sind lediglich Patienten mit Epilepsie "engmaschig zu überwachen".

  3. Bei Patienten über 60 und bei Vorliegen von Herz-Kreislaufproblemen
  4. Bei unauffälligen Vorbefunden alle sechs Monate
  5. Bei unauffälligen Vorbefunden alle zwölf Monate
  6. Bei Patienten über 60 und bei Vorliegen von Herz-Kreislaufproblemen, bei Behandlung mit hochpotenten Butyrophenonen, Fluspirilen oder Ziprasidon auch öfter.
  7. Wenzel-Seifert et al.: Psychopharmakaassoziierte QTc-Intervall-Verlängerung und Torsade de Pointes, Dtsch Arztebl Int 2011; 108(41): 687-93