Bitte beachten Sie auch die Allgemeinen Hinweise über den Umgang mit Psycho­pharmaka.

Treffen Sie Entscheidungen über den Umgang mit Psychopharmaka ausschließlich in Rücksprache mit dem behandelnden Arzt.

Der Sinn einer vorbeugenden Medikation wird von vielen Patienten mit Psychose unter­schätzt. Wegen potenzieller Folgeschäden sollte die Indikation zu einer Langzeitmedi­kation jedoch stets individuell eingeschätzt werden.

Drogen sind ein Risikofaktor bei der Auslösung und Verschlimmerung von Psychosen. Zum Teil werden sie aber auch eingenommen, um psychotische Symptome zu dämpfen. Beson­ders kritisch zu bewerten sind halluzonogene (LSD, Meskalin, Psilocybin, Psilocin) und potenziell halluzinogene (Cannabis) Drogen sowie stimulierende Substanzen (Kokain, Amphetamine).

Die Wirkung von antipsychotischen Medikamenten kann durch Rauchen erheblich abgeschwächt werden. Umgekehrt heißt das: Viele Patienten rauchen, um störende Nebenwirkungen zu dämpfen. Auch das kann zu einer erhöhten Sterblichkeit unter Neuroleptikabehandlung beitragen.

Neuroleptika / Antipsychotika


  1. Einteilung
  2. Nebenwirkungen
  3. Anwendungsbeschränkungen / Kontraindikationen
  4. Wechselwirkungen
    1. 4.1. Pharmakokinetisch
    2. 4.2. Pharmakodynamisch
  5. Dosierung
  6. Rezidivprophylaxe
  7. Routineuntersuchungen
  8. Einnahmezeitpunkte

1. Einteilung

Die Hauptsymptome der Psychosen sind...

Man geht davon aus, dass diesen Symptomen Stoffwechselstö­rungen im Gehirn zugrunde liegen. Gemäß der Dopaminhypothese werden produktiv-psychotische Symptome durch eine Überaktivität sogenannter dopaminerger Synapsen in bestimmten Hirnarealen verursacht. Neuroleptika, auch Antipsychotika genannt, sind Substanzen, die solche Stoffwechselvorgänge im Zentralnervensystem beeinflussen. Sie schwächen die dopaminerge Reizübertragung ab und wirken somit antidopaminerg. Neuroleptika können in folgende Gruppen aufgeteilt werden:

  1. typische Neuroleptika
    • Benperidol, Bromperidol, Chlorprothixen, Flupentixol, Fluphenazin, Fluspirilen, Haloperidol, Levomepromazin, Melperon, Perazin, Pipamperon, Pimozid, Promethazin, Sulpirid, Thioridazin.
  2. atypische Neuroleptika
    • Asenapin, Amisulprid, Aripiprazol, Clozapin, Olanzapin, Paliperidon, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon und Zotepin.
Die typischen Neuroleptika werden weiter unterteilt:
  1. hochpotent, also wirksam bei niedriger Dosierung
  2. mittelpotent, also wirksam bei mittlerer Dosierung
  3. niederpotent, also wirksam bei hoher Dosierung

2. Nebenwirkungen

Mit Ausnahme des Serotoninsyndroms sind alle Nebenwirkungen, die bei den Antidepressiva genannt wurden, auch bei der Behandlung mit Neuroleptika möglich. Zusätzlich werden vor allem bei den typischen Neuroleptika gehäuft auch unwillkürliche Bewegungen (z. B. Blick- Schlund- und Zungenkrämpfe = EPMS), Akathisie (extreme Unruhe, Sitzunruhe) sowie Parkinsonsyndrome mit Muskelsteifigkeit und Zittern beobachtet. Im Allgemeinen gilt, dass hochpotente Neuroleptika diese Nebenwirkungen öfter als niederpotente Neuroleptika verursachen. Dafür machen die Letztgenannten oft müde und wirken blutdrucksenkend, sodass Kollapszustände zu befürchten sind.

StudienHo BC, Andreasen NC, Ziebell S et al:. Long-term antipsychotic treatment and brain volumes: a longitudinal study of first-episode schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2011; 68: 128-137.

Aderhold V, Weinmann S, Hägele C, Heinz A: Frontale Hirnvolumenminderung durch Antipsychotika? Nervenarzt 2015; 86: 302-323.
belegen ebenfalls, dass Neuroleptika, kumulativ zunehmend mit der insgesamt eingenommenen Menge zu einer Verminderung der grauen Hirnsubstanz (Hirnatrophie) im Frontalhirnbereich führen. Da dies als schwerwiegende Nebenwirkung gelten muss, sollten Neuroleptika nur in maximal notwendiger Dosis und nach individueller Abwägung der Vor- und Nachteile dauerhaft eingenommen werden.


Nebenwirkungen atypischer Neuroleptika im Überblick

Bewegungs-
störungen
Gewichts-
zunahme
Stoffwechsel-
störungen
Müdigkeit Blutdruck-
senkung
Herzrhythmus-
störungen
Milch-
fluss
Anticholinerge
Wirkung
Amisulprid + - - - - + ++ -
Aripiprazol - - - + - - - -
Asenapin + + - + + + + -
Clozapin - +++ +++ +++ +++ - - +++
Olanzapin (+) +++ +++ ++ + + (+) +
Quetiapin - + + ++ ++ + - -
Risperidon + + + + + + ++ +
Ziprasidon (+) - - - - ++ - -

Nebenwirkungen typischer Neuroleptika (Beispiele)

Bewegungs-
störungen
Gewichts-
zunahme
Stoffwechsel-
störungen
Müdigkeit Blutdruck-
senkung
Herzrhythmus-
störungen
Milch-
fluss
Anticholinerge
Wirkung
Haloperidol +++ + + + + + +++ -
Levomepromazin + ++ + +++ ++ + + +++
Perazin ++ + + ++ ++ + ++ ++

Bei einigen Neuroleptika sind Gefährdungsmomente bekannt, die eine spezielle Aufmerksamkeit erfordern:

Wann man Neuroleptika absetzen sollte

Einige Komplikationen erfordern es, dass man die Behandlung mit Neuroleptika abbricht. Dazu zählen:

Malignes neuroleptisches Syndrom

Eine lebensbedrohliche Nebenwirkung der Neuroleptika ist das maligne neuroleptische Syndrom (MNS). Die Sterblichkeitsrate liegt bei 20%. Im Grundsatz kann es bei allen Antipsychotika auftreten, auch bei atypischen. Allerdings ist es sehr selten.

Das Bild des malignen neuroleptischen Syndroms ähnelt dem einer ebenfalls seltenen Variante der Schizophrenie: der perniziösen Katatonie.

Zum MNS gehören obligatorische und fakultative Symptome. Obligatorisch sind zwingend erforderliche Symptome, ohne die eine Diagnose nicht gestellt werden sollte. Als fakultativ gelten potenziell vorhandene Zusatzsymptome, die nicht bei jedem Erkrankten vorkommen.

Besteht Verdacht auf ein MNS sollten alle Neuroleptika sofort abgesetzt werden. Der Patient ist medizinisch engmaschig zu überwachen. Vor allem die Funktion des Herz-Kreislaufsystems sowie die Balance des Wasser- und Elektrolyt-Haushaltes sind sicherzustellen. Zur Therapie des malignen neuroleptischen Syndroms gehört unter Umstanden auch die Gabe von Medikamenten: zum Beispiel Bromocriptin oder Dantrolen.

3. Anwendungsbeschränkungen / Kontraindikationen

Halbwertzeiten (HWZ) der Neuroleptika

Angabe in Stunden

Gruppe Substanz HWZ
Atypische Neuroleptika Amisulprid
Aripiprazol
Clozapin
Olanzapin
Quetiapin
Risperidon
Sertindol
Ziprasidon
12-20
50-80
12-18
30-60
5-10
5-20
48-96
5-6
Klassische bzw. typische Neuroleptika Benperidol
Chlorprothixen
Flupentixol
Haloperidol
Levomepromazin
Melperon
Perazin
Perphenazin
Pipamperon
Pimozid
Zuclopenthixol
Zotepin
5-7
8-12
20-40
12-36
20-28
4-6
30-40
8-10
3-4
35-120
16-24
14-16

Auch die Kontraindikationen, also die Krankheiten und Umstände, bei denen Neuroleptika nur mit großer Vorsicht oder gar nicht eingesetzt werden sollten, überdecken sich zum großen Teil mit denen der Antidepressiva. Zu nennen sind insbesondere:

Dementsprechend sollten die gefährdeten Organsysteme auch bei der Behandlung mit Neuroleptika durch Kontrolluntersuchungen überwacht werden.

4. Wechselwirkungen

Treffen Psychopharmaka im Körper mit anderen Substanzen zusam­men, kann es zu verschiedenartigen Wechselwirkungen kommen. Sie werden in pharmakokinetische und pharmakodynamische Wirkungen unterteilt.

4.1. Pharmakokinetisch

Pharmakokinetisch nennt man Wechselwirkungen, die durch Veränderung der Aufnah­me, der Verteilung im Körper, der Verstoffwechselung und der Ausscheidung bewirkt werden. Die größte Rolle spielt dabei der Abbau der Medikamente durch körpereigene Enzyme. Im Fall der Psychopharmaka handelt es sich meist um die Varianten des Cytochrom-P450-Enzyms, also um seine IsoenzymeBisher sind etwa 60 Cytochrom-Varianten bekannt.. Viele Substanzen sind sowohl SubstrateWird durch das Enzym abgebaut. als auch InduktorenStimuliert die Aktivität des Enzyms. oder InhibitorenHemmt die Aktivität des Enzyms. der entsprechenden Enzyme.

Cytochrom-P450-Isoenzyme

Kommt es zu einer Enzyminduktion, also zu einer verstärkten Enzym­wirkung, wird der Abbau jener Medikamente beschleunigt, die Substrate des Enzyms sind. Das wiederum schwächt deren Wirkung ab.

Kommt es zu einer Enzyminhibition, also zu einer abgeschwächten Enzym­wirkung, wird der Abbau jener Medikamente verlangsamt, die Substrate des Enzyms sind. Das kann zu überschießenden Wirkungen und Nebenwirkungen führen.

4.2. Pharmakodynamisch

Zu gefährlichen Wechselwirkungen kann es auch kommen, wenn sich die jeweiligen Nebenwirkungen mehrerer Substanzen überlagern oder aufsummieren. Solche Effekte nennt man pharmakodynamisch. Sie können zum Zusammenbruch des Immunsystems, Herzrhythmusstörungen, Verwirrtheitszuständen (Delir), Störungen der Bewegungskoordination (Dyskinesien), Zerstörung der Leber oder zu Krampfanfällen führen.

Rezidivprophylaxe

Vorbeugende Behandlung mit Psychopharmaka zur Verhütung von Rückfällen.

5. Dosierung

Die Dosierung der Neuroleptika erfolgt individuell. Die benötigten Dosen hängen von der Substanz, der Symptomatik und der persönlichen Sensibilität des Patienten ab. Generell gilt, dass die Dosis in der Akutbehandlung höher liegt, als in der Langzeitbehandlung bzw. der Rezidivprophylaxe. Besonders bei der Rezidivprophylaxe ist es manchmal sinnvoll, die Medikamente als Depotmedikation zu verordnen. Dabei werden sie in regelmäßigen Abständen von 1-4 Wochen als Depotspritze verabreicht. Folgende Tabelle zeigt häufig verordnete Dosierungen wichtiger Neuroleptika.

Die Messung der Wirkstoff­spiegel der Neuroleptika im Blut spielt wegen großer individueller Schwankungen nur eine untergeordnete Rolle.

Übliche Dosierung wichtiger Neuroleptika

Akutbehandlung Rezidivprophylaxe / Langzeittherapie
Oral: mg pro Tag Oral: mg pro Tag Depot: mg pro Intervall
Atypische NL
Amisulprid 400-1200 200-800
Aripiprazol 15-30 15-30
Clozapin 400-900 100-500
Olanzapin 10-30 5-20 2-300 alle 2-4 Wochen
Quetiapin 300-800 100-500
Paliperidon 3-9 3-6 25-150 mg alle vier Wochen
Risperidon 4-16 2-6 25-50 alle 2 Wochen
Sertindol 8-20 6-16
Ziprasidon 120-160 80-160
Klassische NL
Fluphenazin 2o-40 5-15 10-50 alle 2-3 Wochen
Flupentixol 20-60 5-15 20-100 alle 2-3 Wochen
Fluspirilen 2-10 alle 7 Tage
Haloperidol 10-80 2-10 50-200 alle 2-4 Wochen
Perazin 300-1000 50-300
Perphenazin 10-50 6-30 12-200 alle 2-4 Wochen
Zuclopenthixol 10-75 2-25 200-400 alle 2-4 Wochen

Werden oral verabreichte Neuroleptika auf Depot-Präparate umgestellt, sind pharmako­kinetische Eigenschaften zu berücksichtigen, um einen möglichst reibunglosen Über­gang zu gewährleisten.


Was bei der Umstellung auf Depot-Präparate zu beachten ist


Wirkspiegel nach Wochen Orale Medikation Bemerkungen
Atypische NL
Aripiprazol 4-8 überlappend 14 Tage
Olanzapin 10 keine Überlappung notwendig Wegen potenziell gefährlicher Nebenwirkungen ist nach Injektion mehrstündige Überwachung des Patienten notwendig.
Paliperidon 8 keine Überlappung notwendig
Risperidon 8 4 Wochen überlappend
Klassische NL
Flupentixol 8 ausschleichend bis zur zweiten Injektion
Fluphenazin 8 acht Wochen überlappend
Fluspirilen 1-2 Steht als orale Medikation nicht zur Verfügung.
Haloperidol 8-12 1-2 Wochen überlappend
Zuclopenthixol 8 ausschleichend über Wochen

6. Rezidivprophylaxe

Studien deuten darauf hin, dass der kurz- und mittelfristige Vorteil einer Langzeitmedikation bei vielen Patienten durch Nebenwirkungen oder Folgschäden der Medikation langfristig geschmä­lert, aufgehoben oder gar ins Gegenteil verkehrt wird.
Neuroleptika vermindern das Risiko psycho­tischer Rückfälle. Bei vielen Patienten vermindern sie aber auch die kognitive Flexibilität, sodass die soziale und berufliche Integration langfristig erschwert werden kann.

Besonders bei der Pharmakotherapie der Psychosen stellt sich die Frage einer sogenannten Rezidivprophylaxe. Darunter versteht man eine Fortsetzung der Medikation nach Abklingen der akuten Symptome; um Rückfälle zu verhindern.

Die Entscheidung, ob eine vorbeugende Langzeitmedikation sinnvoll ist, kann nicht einheitlich für alle Patienten getroffen werden, da Neuroleptika teils erhebliche Nebenwirkungen haben und der Nutzen einer Dauermedikation stets unter Berücksichtigung potenzieller Schäden abzuwägen ist.

Immerhin ist es möglich, Kriterien zu formulieren, die eine Entscheidung für oder gegen eine Langzeitmedikation erleichtern.

7. Routineuntersuchungen

Wohlgemerkt

Die empfehlenswerte Häufigkeit von Routine­untersuchungen ist nur teilweise empirisch belegt. Teils beruhen die Empfehlungen auf subjektiven Einschätzungen erfahrener Kliniker. Die tatsächliche Häufigkeit wird individuell zwischen Arzt und Patient festgelegt.

Um die Gefahr gefährlicher Nebenwirkungen zu vermindern, ist es sinnvoll, vor und während einer Behandlung mit Antipsychotika Routineuntersuchungen durchzuführen. Art und Häufigkeit hängen von der eingesetzten Substanz ab. Unten stehende Tabelle gibt einen Überblick empfohlener Unter­suchungenGemäß Otto Benkert und Hanns Hippius: Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie, Springer 2009, geringfügig modifiziert.:

Beim Einsatz mancher Substanzen sind wegen der höheren Risiken auch häufigere bzw. weitere Kontrolluntersuchungen sinnvoll. Dazu gehören: Pimozid, Sertindol und Zotepin. Diese Substanzen spielen bei der antipsychotischen Behandlung heute nur eine untergeordnete Rolle.

Wegen der besonderen Risiken des Sertindol bezüglich eines Auftretens gefährlicher Herzrhytmusstörungen, sind beim Einsatz dieser Substanz alle drei Monate EKG-Kontrollen angezeigt; ebenso vor und nach jeder Dosiserhöhung.

Routineuntersuchungen beim Einsatz von Neuroleptika
vor Beginn 1.Monat 2.Monat 3.Monat 4.Monat 5.Monat 6.Monat ab dann
Clozapin
Blutbild x xxxx xxxx xxxx xxxx xx x alle vier Wochen
Leberwerte
GOT, GPT, y-GT
x x x x x alle drei Monate
Nierenwert
Kreatinin
x x x x alle sechs Monate
Blutzucker, Blutfette x x x x alle sechs Monate
EKG x xx x x alle drei Monate
EEG x x x alle drei MonateBei unauffälligen Befunden alle sechs Monate (laut Benkert & Hippius)

Laut abgelaufener S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Schizophrenie [Verfasser: AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) im Konsens mit der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN)] alle sechs Monate.

Der britische National Health Servive (NHS) schreibt in seinen Richtlinien zur Clozapin-Therapie (National standard for monitoring the physical health of people being treated with Clozapine) 2014 keine EEG-Untersuchungen vor.

Laut Produktinformation von Leponex sind lediglich Patienten mit Epilepsie "engmaschig zu überwachen".
Weitere trizyklische Neuroleptika
Dazu gehören: Chlorprothixen, Flupentixol, Fluphenazin, Levomepromazin, Olanzapin, Perazin, Perphenazin, Prothipendyl, Quetiapin, Zuclopenthixol.
Blutbild x x x x x x x alle drei Monate
Leberwerte
GOT, GPT, y-GT
x x x x x alle drei Monate
Nierenwert
Kreatinin
x x x x alle sechs Monate
Blutzucker, Blutfette x x x x alle sechs Monate
EKG x x x alle sechs MonateBei Patienten über 60 und bei Vorliegen von Herz-Kreislaufproblemen.
Nicht-trizyklische Neuroleptika
Dazu gehören: Amisulprid, Aripiprazol, Benperidol, Bromperidol, Fluspirilen, Haloperidol, Melperon, Pipamperon, Risperidon, Sulpirid, Ziprasidon.
Blutbild x x x x alle drei MonateBei unauffälligen Vorbefunden alle sechs Monate
Leberwerte
GOT, GPT, y-GT
x x x x alle drei MonateBei unauffälligen Vorbefunden alle sechs Monate
Nierenwert
Kreatinin
x x x x alle sechs Monate
Blutzucker, Blutfette x x x x alle sechs MonateBei unauffälligen Vorbefunden alle 12 Monate
EKG x x x alle sechs MonateBei Patienten über 60 und bei Vorliegen von Herz-Kreislaufproblemen, bei Behandlung mit hochpotenten Butyrophenonen, Fluspirilen oder Ziprasidon auch öfter.

8. Einnahmezeitpunkte

Um bei guter Verträglichkeit die beste Wirkung zu erzielen, ist es sinnvoll, bei der Behandlung mit Psychopharmaka das zeitliche Verhältnis zwischen Einnahme, Tageszeit und Nahrungsaufnahme zu beachten. Vor allem sedierende Substanzen nimmt man besser abends oder zur Nacht ein. Für Neuroleptika sind folgende Richtlinien zu nennen.

Nahrungsaufnahme und Einnahmezeitpunkt

Substanz Verhältnis...
... zur Nahrungsaufnahme ... zur Tageszeit
Atypische Neuroleptika
Amisulprid unabhängig von der Nahrungsauf­nahme morgens
Aripiprazol unabhängig von Mahlzeit, aber keine Kombination mit Grapefruit morgens
Clozapin unabhängig von den Mahlzeiten Hauptdosis abends oder zur Nacht
Risperidon unabhängig von den Mahlzeiten Hauptdosis abends oder zur Nacht
Paliperidon 30 Minuten vor dem Frühstück Hauptdosis eher morgens
Olanzapin unabhängig von der Nahrungsauf­nahme eher abends oder zur Nacht
Quetiapin unabhängig von der Nahrungsauf­nahme, aber nicht mit Grapefruit Hauptdosis abends oder zur Nacht
Ziprasidon zum Frühstück, aber ohne Grapefruit eher morgens
Klassische Neuroleptika
Haldoperidol, Benperidol, Bromperidol, Pipamperon, Melperon verträglicher bei Einnahme zur Mahlzeit, dann langsamerer Wirkungseintritt sedierende Substanzen eher abends oder zur Nacht
Flupentixol verträglicher bei Einnahme zur Mahlzeit, dann langsamerer Wirkungseintritt, Resorptionsstörung durch schwarzen Tee oder Kaffee nicht nach 16 Uhr
Levomepromazin, Perazin, Promethazin, Perphenazin, Fluphenazin, Chlorprothixen, Zuclopenthixol verträglicher bei Einnahme zur Mahlzeit, dann langsamerer Wirkungseintritt, Resorptionsstörung durch schwarzen Tee oder Kaffee stark sedierende Substanzen eher abends oder zur Nacht